Ankieta kwalifikująca do zabiegu depilacji laserowej - Gabinet Medycyny Estetycznej i Laserowej ul. Chruściela 72 Warszawa

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Miasto

1. Czy jest Pani osobą karmiącą, w ciąży lub w najbliższym czasie planuje Pani zajść w ciążę?

TAK NIE

2. Czy ma Pan/Pani wszczepiony stymulator lub defibrylator serca?

TAK NIE

3. Czy ma Pan/Pani metalowe implanty w obszarze zabiegu?

TAK NIE

4. Czy występują bądź występowały u Pana/Pani jakiekolwiek choroby nowotworowe?

TAK NIE

5. Czy występują bądź występowały u Pana/Pani jakiekolwiek choroby neurologiczne?

TAK NIE

6. Czy występują bądź występowały u Pana/Pani poważne stany chorobowe, takie np. jak choroby serca?

TAK NIE

7. Czy występują bądź występowały u Pana/Pani choroby stymulowane światłem takie jak Epilepsja, Porphyria?

TAK NIE

8. Czy występuje u Pana/Pani osłabienie systemu immunologicznego z uwagi na choroby, takie jak AIDS, HIV lub zażywa Pan/Pani leki immunosupresyjne?

TAK NIE

9. Czy ma Pan/Pani bliznowce?

TAK NIE

10. Czy ma Pan/Pani zaburzenia krzepliwości krwi lub zażywa leki rozrzedzające krew?

TAK NIE

Jakie witaminy/suplementy diety?

11. Czy przyjmuje Pan/Pani hormony, jeśli tak to jakie?

TAK NIE

Jakie hormony?

12. Czy przyjmuje Pan/Pani na stałe leki, jeśli tak to jakie?

TAK NIE

Jakie leki?

13. Czy przyjmuje Pan /Pani w obecnej chwili antybiotyki?

TAK NIE

Jakie antybiotyki?

14. Czy ma Pan / Pani łuszczycę lub bielactwo?

TAK NIE

15. Czy występuje u Pana/Pani opryszczka?

TAK NIE

16. Czy opalał się Pan / Pani w ciągu ostatnich 2 tygodni?

TAK NIE

17. Czy stosował Pan/Pani balsamy brązujące lub samoopalacze w ciągu ostatnich 2 tygodni?

TAK NIE

18. Czy przyjmuje Pan / Pani jakiekolwiek witaminy ew. suplementy diety?

TAK NIE

Jakie witaminy/suplementy diety?

19. Czy w ostatnim czasie przyjmował Pan/Pani jakiekolwiek zioła bądź herbatki wyszczuplające?

TAK NIE

Jakie herbatki wyszczuplające?

20. Czy stosował Pan/Pani w ostatnim czasie peelingi lub czy były przeprowadzone zabiegi złuszczające skórę?

TAK NIE

Jakie zabiegi?

21. Czy stosował Pan/Pani w ostatnim czasie kremy z retinolem lub wit c ?

TAK NIE

Jakie kremy?

22. Czy występują u Pana/Pani w obecnej chwili aktywne infekcje skórne bakteryjne, wirusowe, grzybicze?

TAK NIE

23. Czy choruje Pan / Pani na cukrzycę ?

TAK NIE

24. Czy ma Pan/Pani skłonność do przebarwień?

TAK NIE

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ZAMYKANIA NACZYŃ

Drodzy Państwo, prosimy o zastanowienie się przed wypełnieniem ankiety i przeanalizowanie sobie szczegółowo każdego z pytań, gdyż ma to istotny wpływ na możliwość wykonania zabiegu oraz jego poprawny przebieg: