ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU DEPILACJI LASEROWEJ

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Miasto

1. Czy jest Pani w ciąży lub w najbliższym czasie planuje Pani zajść w ciążę?

2. Czy przyjmuje Pani hormony, jeśli tak to jakie?

Jakie hormony?

3. Czy przyjmuje Pani/Pan na stałe leki, jeśli tak to jakie?

Jakie leki:

4. Czy przyjmuje Pani/Pan w obecnej chwili antybiotyki?

Jakie antybiotyki:

5. Czy ma Pani/ Pan łuszczycę lub bielactwo?

6. Czy występuje u Pani / Pana opryszczka?

7. Czy opalała się Pani/ Pan w ciągu ostatnich 2 tygodni?

8. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni usuwała Pani /Pan włosy pęsetą lub woskiem?

9. Czy ma Pani / Pan skłonności do przebarwień?

10. Czy przyjmuje Pani / Pan jakiekolwiek witaminy ew. suplementy diety?

Jakie witaminy/suplementy diety?

11. Czy w ostatnim czasie piła Pani /Pan jakiekolwiek zioła lub herbatki wyszczuplające?

Jakie zioła / herbatki wyszczuplające?

12. Czy stosowała Pani /Pan w ostatnim czasie peelingi lub czy były przeprowadzone zabiegi złuszczające skórę?

Jakie zabiegi?

13. Czy stosowała Pani / Pan w ostatnim czasie kremy z retinolem lub Vit. C?

Jakie kremy?

14. Czy występują u Pani / Pana w obecnej chwili aktywne infekcje skórne bakteryjne, wirusowe, grzybicze?

15. Czy choruje Pani / Pan na cukrzycę?

16. Czy występują lub występowały u Pani / Pana jakiekolwiek choroby neurologiczne?

17. Czy występują bądź występowały u Pani/ Pana jakiekolwiek choroby nowotworowe?